Odmowa Senatu USA uchylenia Obamacare udaremnia reformę Trumpa i gwarantuje ciągłość obowiązującego prawa. Jednak może to być również stracona szansa na ulepszenie najdroższego na świecie systemu opieki zdrowotnej, który nie gwarantuje ochrony milionom pacjentów, ale przewodzi globalnym innowacjom medycznym. Analizujemy specyfikę amerykańskiego modelu zdrowia, z jego światłami i cieniami.
28 lipca Senat Stanów Zjednoczonych odrzucił trzecią republikańską propozycję uchylenia Ustawa o ochronie pacjentów i przystępnej cenie (PPACA, popularnie znany jako Obamacare), ustawa uchwalona za kadencji prezydenta Baracka Obamy z zamiarem gruntownej reformy systemu opieki zdrowotnej w USA. Porażka republikanów, zakładająca utrzymanie modelu demokratycznego, została entuzjastycznie przyjęta przez liczne media, a analitycy ekonomiczni nie kryją zaniepokojenia brak alternatyw dla systemu który nie gwarantuje ochrony wszystkim obywatelom, mimo że jest najdroższy na świecie (z rocznym kosztem około 10 000 USD na mieszkańca).
Często wskazywana jest dominacja medycyny prywatnej jako przyczyna systemu, który: pozbawiony ochrony do około 29 milionów ludzi i co znaczy nieproporcjonalnie duże obciążenie dla rodzin konsumujących 10% ich rocznych dochodów. W ten sposób doświadczenia północnoamerykańskie ukazywałyby konsekwencje poddawania zdrowia ludzi logice rynkowej opartej na korzyściach ekonomicznych i demonstrowałyby wyższość systemów publicznych, takich jak te w Europie, które mogą zagwarantować znacznie szerszy zasięg przy mniejszej liczbie dostępne zasoby.
Ostrzega nas jednak badanie danych z amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej że rzeczywistość jest znacznie bardziej złożona. Nie tylko dlatego, że system ma również znaczną przewagę nad swoimi europejskimi odpowiednikami, ale także dlatego, że wiele jego słabości ma niewiele wspólnego z publicznym lub prywatnym świadczeniem usług zdrowotnych. Powstają zatem dwa pytania: czy opieka zdrowotna w Stanach Zjednoczonych jest naprawdę tak zła? Czy można by to ulepszyć poprzez wdrożenie systemu podobnego do europejskiego? W tym artykule postaramy się odpowiedzieć na te pytania.
Jak działa opieka zdrowotna w Stanach Zjednoczonych
Przede wszystkim ważne jest doprecyzowanie pewnych rozważań, które nie odpowiadają rzeczywistości, ale są często powtarzane w mediach. Najważniejsze jest to, że w Stanach Zjednoczonych nie ma publicznego systemu opieki zdrowotnej, co po prostu nie jest prawdą: w rzeczywistości, co nie istnieje to jest gwarantowany powszechny zasięg wszystkich świadczeń zdrowotnych, pomimo posiadania różnych programów ubezpieczeniowych zależnych od państwa (wśród których wyróżniają się: Medicare Tak Medicaid). Z drugiej strony należy pamiętać, że w wielu przypadkach ochrona ubezpieczeniowa (jak w przypadku osób prowadzących działalność na własny rachunek) nie jest obowiązkowa, co pozwala wielu osobom swobodnie decydować o rezygnacji z ubezpieczenia zdrowotnego.
Z drugiej strony często mówi się, że większość osób posiadających ubezpieczenie zdrowotne w Stanach Zjednoczonych zmuszona jest w szczególny sposób uciekać się do prywatnego ubezpieczenia, co ponownie przeczą dowodom danych: według oficjalnych statystyk (Biuro Spisu Ludności Stanów Zjednoczonych, 2015) tylko 16,3% Amerykanów znajduje się w takiej sytuacji. Wręcz przeciwnie, 55,7% to beneficjenci ubezpieczeń zapewnianych przez pracodawców, a 37,1% korzysta z programów publicznych.
Kraj, który jest liderem światowych innowacji w opiece zdrowotnej
Jak wspomnieliśmy, jest to system, który ma też wielkie mocne strony. Według WHO (Światowej Organizacji Zdrowia) opieka zdrowotna w USA jest liderem zaszeregowanie na całym świecie w zakresie reagowania, to znaczy w łatwości dostępu do jej usług i przestrzeganiu ich przez pacjentów. Ponadto w kraju znajdują się najlepsi specjaliści i największa liczba nowoczesnych placówek, które niewątpliwie poprawiają jakość opieki zdrowotnej, choć mają też szczególnie negatywny wpływ na koszty.
Ale jeśli wszystkie te aspekty przekładają się na lepsze usługi otrzymywane przez pacjenta, to największą zaletą amerykańskiej opieki zdrowotnej jest jej innowacyjny potencjał. W tym sensie nie ulega wątpliwości, że Stany Zjednoczone utrzymują wyraźne przywództwo na całym świecie, jest odpowiedzialny za 43,6% nowych leków wprowadzonych na rynek w ostatniej dekadzie, a zatem możemy powiedzieć, że nie da się zrozumieć postępów współczesnej medycyny bez oceny wkładu nauki Ameryki Północnej. Co z drugiej strony pozwala nam zrozumieć motywację ponad 50 000 pacjentów, którzy każdego roku przyjeżdżają do Stanów Zjednoczonych z całego świata w poszukiwaniu najnowocześniejszych metod leczenia.
Najdroższe problemy zdrowotne na świecie
Jeśli chodzi o słabości systemu, największą z nich jest niewątpliwie jego koszt, który jest przesadnie wysoki w stosunku do PKB (17,8%, podczas gdy średnia OECD wynosi 8%). Jednak, wbrew temu, co często się mówi, powodem tego dodatkowego kosztu nie jest przewaga medycyny prywatnej: gdyby tak było, wydatki publiczne na zdrowie na mieszkańca byłyby znacznie niższe niż w innych krajach, ale dowody pokazują, że że Stany Zjednoczone są państwo, które najwięcej inwestuje w zdrowie swoich obywateli (ponad 4000 USD na mieszkańca, gdy średnia OECD wynosiła mniej niż 2500). Dlatego konieczne jest poszukiwanie źródła problemu w głębszych przyczynach.
Pierwszym czynnikiem, który należy wziąć pod uwagę, jest cena leku. Jak widać na wykresie, sprzedawany jest ten sam produkt (OxyContin, jeden z najpopularniejszych leków przeciwbólowych do leczenia przypadków silnego bólu) 7 razy drożej w Stanach Zjednoczonych niż w Hiszpanii. W tym sensie wydaje się, że wśród analityków ekonomicznych panuje ogólna zgoda, jeśli chodzi o wyjaśnienie tych luk (powtarzanych w całym sektorze) z powodu braku konkurencji i fragmentacji rynków międzynarodowych. Innymi słowy, państwa posiadające powszechny system opieki zdrowotnej mogą centralizować lub kierować dostawami produktów farmaceutycznych ze swoich krajów, co stawia je na silnej pozycji w negocjacjach cen z dostawcami.
Znaczna część opinii publicznej w Stanach Zjednoczonych potwierdza, że część pacjentów z Ameryki Północnej finansuje postępy medyczne, które w końcu przynoszą korzyści reszcie świata.
Sektor farmaceutyczny znalazłby się zatem w sytuacji monopsonu (gdy państwo kupuje leki bezpośrednio) lub zorganizowanego oligopsonu (gdy państwo sponsoruje podmioty centralizujące zakupy dużych prywatnych ubezpieczycieli), co znacznie zmniejsza marże zysku w innych krajach i zmusza firmy farmaceutyczne do poszukiwania innych alternatyw dla: sfinansuj swoją ogromną inwestycję w badania i rozwój (co stanowi 20% łącznych rozliczeń). W wielu przypadkach rozwiązanie to wiąże się z polityką cenową, która obciąża tylko lokalną logistykę, dystrybucję i koszty produkcji na rynkach zagranicznych. przeniesienie reszty kosztów globalnych (jak wszystkie prace badawczo-rozwojowe) po cenach rynku krajowego, jedyny, w którym konsumenci nie mają uprzywilejowanej pozycji. Ta sytuacja tłumaczy dyskomfort znacznej części opinii publicznej w Stanach Zjednoczonych, twierdząc, że grupa pacjentów z Ameryki Północnej finansuje postępy medyczne, które w końcu przynoszą korzyści reszcie świata.
W odniesieniu do programów ochrony zdrowia publicznego należy pamiętać, że nawet one nie mogą uciec przed dynamiką zawyżania cen na rynku krajowym w celu ich obniżenia za granicą. Biorąc pod uwagę, że ci ubezpieczyciele działają w podobny sposób jak ich prywatni odpowiednicy, ponoszą również szczególnie wysokie koszty zaopatrzenia w leki, co nieodwracalnie wpływa na ostateczne ceny konsumenckie. Dlatego nawet po odejściu Obamacare miliony Amerykanów wolało zachowaj swoje ubezpieczenie w tajemnicy podczas sprawdzania, czy możliwość skorzystania z zasięg publiczny wciąż był znacznie droższe.
Z drugiej strony, jeśli po stronie popytu znajdziemy rozdrobniony i asymetryczny rynek, to po stronie podaży można również znaleźć nieefektywności. W ostatnich latach nie ma niewielu badań (być może najbardziej znanym jest badanie Sarpatwari, Wysoki koszt leków na receptę w Stanach Zjednoczonych, 2016 r.), które ostrzegają przed problemami regulacji patentowej w Stanach Zjednoczonych, co pozwala wielu firmom na niemal bezterminowe zajmowanie praktycznie monopolistycznej pozycji. Co więcej, nawet dzisiaj trwają silne bariery w sprzedaży ubezpieczeń zdrowotnych z jednego państwa do drugiego Unii, co stanowi istotne ograniczenie wolnej konkurencji i przyczynia się do rozdrobnienia kraju na małe rynki oligopolistyczne.
Wreszcie, są jeszcze inne czynniki, które przyczyniają się do wzrostu kosztów systemu, takie jak nadmierne zarządzanie administracyjne (zwiększenie bieżących wydatków), rozproszenie geograficzne populacji (co wymaga większego wysiłku w infrastrukturze szpitalnej) i małe nawyki żywieniowe. (skrócenie średniej długości życia i wzrost zapotrzebowania na usługi zdrowotne). Wszystko to przyczyniło się do tradycyjnej skłonności amerykańskich lekarzy do zlecania wielu badań specjalistom przed rozpoczęciem jakiegokolwiek leczenia, aby zapobiec ewentualnym skargom w ramach bardzo uwrażliwionego w tym zakresie społeczeństwa.
Zwycięstwo Obamacare, czy to naprawdę zwycięstwo amerykańskiej opieki zdrowotnej?
Podsumowując, można powiedzieć, że problemy systemu opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych są bardziej związane z istnieniem głęboko asymetryczne rynki (po stronie popytu) oraz z brak konkurencji (po stronie podaży) niż z własnością firm z sektora. Dlatego być może należałoby zapomnieć o starej debacie między zdrowiem publicznym i prywatnym i zacząć szukać rozwiązań, które poprawią swobodne funkcjonowanie rynków, promują przejrzystość cen i realnie wzmocnią pozycję konsumentów.
W tym sensie sfrustrowana republikańska próba uchylenia Obamacare Może to być dobra wiadomość dla zwolenników większej interwencji państwa w zdrowie, ale nie rozwiąże problemów, które sama spowodowała. W końcu program zdrowotny Trumpa miał na celu skorygowanie ekscesów obecnego modelu, ale po jego niepowodzeniu może minąć kilka lat, zanim kolejna próba reformy. Tymczasem Amerykanie będą nadal utrzymywać najdroższy system opieki zdrowotnej na świecie, niemal samodzielnie finansując postępy medyczne, które w ostatnich dziesięcioleciach umożliwiły wydłużenie średniej długości życia na całym świecie.